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1997年5月8日深圳空难调查报告(组图)_伟德体育-伟德体育

来源:伟德体育   发布时间:2019-04-16 05:00:42

1997年5月8日,一架中国南边航空深圳公司CZ3456(重庆飞往深圳)航班的波 音737飞机在深圳黄田机场落地时解体。飞机第一次接地时就听机长高声喊:"加油门, 复飞!加油门,复飞!......"飞机在地面跳了三下后复飞,每次弹跳都是前升降架 着地。飞机在空中回旋后,第二次反向着陆时只听见副驾驶年夜叫了一声:"降落率太高啦! "(这也是他人生最后的一句呐喊)驾驶舱就是一阵轰鸣声。

1997年5月8日深圳空难查询拜访陈述

1997年5月8日,中国南边航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机履行重庆深圳3456航班使命,着陆进程中出事。机上搭客65人,此中灭亡33人,重伤8人,轻伤20人;空勤组9人,此中灭亡2人,重伤1人,轻伤6人。

事实环境

1.颠末环境

当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,估计21:30达到深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管束成立联系,按正常法式向33号跑道进近。21:17与塔台成立联系。塔台告知机组“五边雨比力年夜,看见跑道叫”。21:18:07机组陈述“已成立盲降”,21:18:53机组陈述“看到引进灯”,塔台批示飞机“查抄好可以着陆”。在飞机过近台四周,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清晰,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提示机组开应对机,但二次雷达上一向没有显示。21:23:57,机组陈述在三边位置,要求其它飞机躲避,21:23:40,机组再次要求其它飞机躲避,并陈述“有告急环境”,驾驶舱内呈现多种正告。塔台告知已让其它飞机躲避。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告知机组都已预备了。接着飞机又转了一圈,并陈述预备向南落地,塔台赞成向南落地,并告知2925号机组,“前面落地的机组反应北面气候好,南面五边雨年夜”,机组回覆大白,并说“我预备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。

2. 现场勘测环境

(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中间线左边25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈扯破状轮胎片。距跑道南端570米,中间线左边20米处,发现前升降架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中间线四周,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中间线四周,发现前升降架左轮轮毂内环(边沿呈不法则断裂)。以上环境申明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。

从距跑道南端388米至801米的规模内,道面上有较多的铆钉(大都为剪切陈迹),还少许金属片、胶管、固定夹等散落物。上述环境注解,第一次着陆时,飞机布局受损。

(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中间线右边4.5米处,有较着的机身下部擦地陈迹。在此陈迹的右前方,离机身划痕中间线右边4.8米处有右策动机擦地陈迹。在机身下部擦地陈迹的左前方,离机身划痕中间线左边4.9米处有左策动机擦地陈迹。距跑道北端441米处,道面中间线四周呈现3条较着的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽别离是前升降架左轮轴(左边)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。

飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右年夜翼后缘严重销毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中间线或侧105.7米四周有前升降架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻腾但无燃烧陈迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板和中心把持台有年夜量泥浆,升降架手柄在中立位,机头下部凹陷,景象形象雷达天线下部向后曲折。距跑道北端1370米,跑道中间线右边79.4米处,有较为完全的后机身。左主升降架、右策动机散落在跑道左边,左策动机底部磨损严重,电扇叶片部门折断,部门曲折。右主升降架散落在跑道右边。右主升降架内侧轮胎爆破,右策动机底部磨损严重。在约1230米×250米的规模内,飞机残骸和散落物散布在跑道中间圈以北的道面和两侧草地上。

3.飞翔组手艺和身体环境

(1)手艺环境

机长:林友贵(左座),男,1960年7月诞生,气候尺度:1/2。总飞翔时候12738:08小时,此中报务员时候9084:51小时,驾驶员时候3654:12小时。

所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)

现飞机型:波音737-300型飞翔3482:04小时(单飞22小时)

1996年12月29日手艺查抄及格。

副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月诞生,气候尺度:1/2。总飞翔时候15537:01小时,此中机械员时候11203:25小时,驾驶员时候4334:36小时。

所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)

现飞机型:波音737-300型飞翔4158:36小时(单飞88小时)

1996年12月25日手艺查抄及格。

不雅察员:肖荣,男,1948年7月诞生,总飞翔时候:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的摹拟机练习。最后一次手艺查抄时候:1997年4月18日。

(2)持证环境

林友贵,驾驶员执照有用期至1997年11月,体检及格证有用期至1997年10月;

孔德新,驾驶员执照有用期至1997年7月,体检及格证有用期至1997年10月;

肖荣,驾驶员执照有用期至1998年4月,体检及格证有用期至1997年9月;

(3)身体健康环境

机构成员1997年度体检结论均为飞翔及格。本次飞翔前机构成员均按划定进行了出勤前体检,飞翔前8小时未发现机构成员饮用含酒精饮料和服药。经由过程舱音记实阐发和向同机组乘务员领会,在飞翔进程中机构成员身体无异常,解除机组空中掉能。

4. 气候和通讯、导航装备保障环境

深圳航站气候预告:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时呈现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。

16:40发出危险气候“机场警报”:

因为受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会呈现年夜规模的不不变气候成长,本站短时还将呈现雷雨年夜风气候,请有关单元留意。

16:50发出了勘误气候预告:

170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。

18:00发出危险气候“机场警报”:

向机场现场、空管、航空公司签派等单元传递:本场将呈现雷雨年夜风气候,请有关单元留意,并传递行将起飞的机组。

21:00气候实况:

290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道标的目的跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。

21:33特选气候陈述:

240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。

经由过程听陆空通话灌音,看雷达录相,查阅有关资料,确认那时的通讯、导航、雷达等各类保障装备工作环境正常;气候合适机场开放尺度。

5. 飞机和策动机环境

(1)飞机

型号:B737-300B

制造厂:美国波音公司

注册号:B-2925

出厂序号:27288

出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞翔8457:53小时。

适航证号:AC0783

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国籍挂号证号:NR0940

电台执照号:95—477

(2)策动机

型号:CFM-56-3CI

制造厂:CFMI公司

序号:左857792右857794

至1997年5月7日,左发飞翔8457:53小时,右发飞翔8457:53小时。

(3)文件、资料查抄

适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。

时控件节制:全数时控件

均在有用期利用刻日内,无超寿利用件。

保存项目:至1997年5月8日飞机出事前,无保存项目和保存故障。

飞机定检保护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重年夜故障和重年夜补缀。

(4)残骸查抄

机身:除机身尾部较为完全(底部有磨擦陈迹)外,其余全数破坏。

机翼:左年夜翼除翼尖无严重破坏外,其余全数被烧坏,右年夜翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。

策动机:左发燃油滤、滑油滤清洁正常,年夜部门电扇叶片折断或曲折。右发燃油滤丢掉、滑油滤清洁正常,年夜部门叶片曲折。两台策动机报废。

升降架:左升降架:2个主轮在位,内轮分裂、外轮无缺。

右升降架:2个主轮无缺,减振支柱外筒紧缩到伟德体育下载底,并撞击内筒根部,有撞击陈迹。

前升降架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。

经由过程查抄和飞翔数据译码阐发,出事前,飞机、策动机和系统处在适航状况。燃油、滑油化验及格。

6. 飞机装载和重表情况

本次航班可用最年夜营业载量为14248千克。共载搭客65人(此中成人64名,婴儿1名),重量为4616千克;装载行李58件,重量750千克;装载货色29件,重量554千克;装载邮件13件,12千克。以上共装载5932千克。与最年夜可用业载比拟,空载8316千克。

按照该机装载,无油重心应为8.5%—28%,现实为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,现实为17.2%,重心均处在最好位置,合适要求。

据此证实,该机不存在商务超载和装载均衡问题。

7. 不法干扰问题

(1)按照现场勘查、访问目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火灾或火警,可以解除起火后落地的可能性。

(2)本次航班所有搭客、行李、货色都按划定进行了平安查抄,没有发现任何犯禁物品,解除易燃易爆危险品装机的可能。

(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有火药残留物,也没发现有爆炸后构成的陈迹。

(4)经访问部门生还的空勤构成员和搭客,可以解除不法干扰航空器飞翔行动的存在。

8. 目击者反应的环境

(1)据那时在停机坪上接飞机的机务人员反应,飞机由南向北落地时雨很年夜、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,年夜雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度年夜,下沉很快。

(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反应:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。

据在该机第一次接地以后5分钟落地的国航1305航班机组反应,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后碰到年夜雨,800英尺出云看见跑道,雨比力年夜,因为跑道积水,着陆灯光结果欠好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来节制飞机。

(3)2925机组乘务员反应:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架突出呈弓形,飞机地板裂开突出,窗户变形,部门顶板脱落,客舱内有焦味,刹时停电,客舱后行李架部门物品失落落。

缘由阐发

(1)2925号机在五边进近进程中,定夺高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道连结均正常,但速度偏年夜(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组陈述看见引进灯,接着又陈述看到跑道。定夺高度后,由于那时飞机是在年夜雨中飞翔,机组决议“灯晚点放”并利用了排雨剂。

因为夜间飞翔碰到年夜雨,能见度差,跑道积水,灯光结果欠好,看地面不清晰。在这类环境下,机组没有判断采纳复飞办法,背反划定,继续进近降落高度,掉去了自动,贻误了机会,这是造成不正常着陆的首要缘由,也是终究致使变乱的原由。

(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱呈现“下滑道低”正告(-1.38点),随后机组批改飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度年夜点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增添至150海里/时。

高度50英尺进跑道后,因为“看不清地面”,机组没有和时拉杆退出下滑成立正常着陆姿态,导致飞机以153.5海里/时的速度,程度姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,按照数据记实译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均降落率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并发生了第一次跳跃,使飞机受损。

飞机接地前2~3秒钟,舱音记实曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,申明方才看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有连结准确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接缘由。

(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不法则地有增有减,同时,有推杆动作。因为措置毛病,导致飞机又持续发生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和跨越载致使飞机布局严重破坏。

(4)飞机第三次跳起后因为高度高,加上夜间雨年夜,机组在未判明飞机受损法式的环境下复飞。

因为把持系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感应驾驶杆很“轻”、“杆掉去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。

(5)复飞后,驾驶舱呈现了“主正告”和多种伟德体育网站正告(液压系统、升降架和襟翼等)。受损的飞机在空中回旋两圈后,机组决议收北向南反向落地。因为年夜雨仍未住手,飞机把持系统掉灵(驾驶杆的转变量与起落舵偏转角较着不匹配,拉杆量年夜,起落舵的偏转角度小),虽然机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机年夜角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的降落率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。

变乱结论

飞机在最落后近进程中碰到年夜雨,机组在看不清道面的环境下,背反划定,盲面前目今降;因为判定高度禁绝,导致飞机没有连结准确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加上机优点置毛病,是造成此次重年夜变乱的直接缘由。复飞后,因为飞机已严重受损,部门把持系统掉灵,机组节制不了飞机着陆姿态,乃至飞机第二次落地时,年夜速度带下俯角触地,造成飞机解体出事。这是一路报酬缘由酿成的重年夜责任变乱。

教训

此次变乱表露出该公司飞翔人员手艺本质、组织规律、思惟风格和组织带领方面存在的问题,教训极其深入:

1. 机组风格散漫,背章飞翔

本次飞翔机组固然在定夺高度上看到了跑道,但在最落后近进程中碰到年夜雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一否决”和公司“制止在年夜雨中落地”的划定判断复飞,盲目蛮干,委曲着陆。据查询拜访,2925号飞机机组履行此次飞翔使命,飞翔预备不当真。当天深圳地域气候情势为高空槽线共同锋面,雷雨强度强、面积年夜。机组对复杂的气候熟悉不足,预备不充实,没有制定具体的飞翔方案。面临五边在年夜雨中飞翔,能见度差,看不清道面这一非凡环境,机组共同欠好,没有人报飞翔高度、速度和有关数据,如许就使机长掉去了主要的参考根据。

南航深圳公司思惟政治工作亏弱,飞翔人员遭到拜金主义、享乐主义的腐蚀,带领要求不严,飞翔人员思惟、风格和组织规律方面存在问题比力凸起。

2. 飞翔手艺治理松弛,部门机长手艺本质低

在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长贫乏年夜雨中飞翔经验,没有按正常把持方式减小油门和带杆,按照跑道灯光的转变环境使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采纳了推杆的毛病动作,导致飞机越跳越高,严重受损,掉去了避免变乱的最后机遇。

经查阅机组的飞翔手艺档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的手艺查抄记实中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记实,如许的手艺本质是不克不及胜任机长的。因为带领有姑息、赐顾帮衬现象,手艺把关不严,导致公司部门飞翔人员的现实操作程度与所具有的手艺尺度不符合。

3. 平安治理不严,带领干部掉职

南航深圳公司平安出产规章轨制不落实,对有些主要环节缺少有用办法。本次飞翔机组搭配不公道。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时候均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体气力弱,手艺程度低,不克不及胜任夜间复杂景象形象前提下飞翔使命。

当日从16:40最先至18:00,深圳航管站景象形象台持续发出了两次“危险气候警报”和一次勘误气候预告,向机场有关单元传递。第一次发出“危险气候警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班带领未能引发正视,没有和时采纳有用办法。

4. “平安第一”思惟不牢,组织带领不力

南边航空公司客岁以来平安状态欠好,带领对情势熟悉不足,存在盲目乐不雅、自豪骄傲情感,未能从底子上采纳办法改变被动场合排场,对平安与成长、效益和其它工作的关系处置得欠好,抓平安投入精神不敷。公司引进飞机偏多,摊子铺得过年夜,结构分离,治理工作跟不上,是造成飞翔人员手艺本质降落的主要缘由,客岁深圳公司带领班子调剂后,工作力度不敷,对存在的平安隐患问题未能和时判断地采纳办法加以解决。

平易近航总局变乱查询拜访组

一九九七年六月二十八日

马员外 本文来历:人平易近网-人平易近论坛 责任编纂:王晓易_NE0011